Artigo Transtornos parafílicos: comorbidades e abordagem ética, por Arnaldo Barbieri FilhoI e Carmita Helena Najjar AbdoII

Transtornos parafílicos:
comorbidades e abordagem ética

Arnaldo Barbieri FilhoI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

RESUMO
As parafilias, antes conhecidas como perversões sexuais, foram, ao longo da história, ora consideradas patologias ora não. Em 2013, o Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) estabeleceu a distinção entre parafilias e transtornos parafílicos (TP), a partir da
qual somente os últimos passaram a ser considerados doenças e, portanto, passíveis de tratamento. A presença de comorbidades e a farmacologia
das medicações utilizadas são de fundamental importância na escolha da abordagem dos TP. Drogas que inibem a atividade sexual
(como antidopaminérgicos, serotoninérgicos, antiandrógenos e outras) podem ser prescritas conforme comorbidades sexuais, psiquiátricas
ou sistêmicas. Tratar um transtorno exibicionista associado à doença de Wilson e a uma psicose orgânica é diferente de tratar este mesmo
TP associado a hipotireoidismo e depressão, por exemplo. É recomendado que o comportamento parafílico seja inibido sem impedir que
o sujeito mantenha a função sexual. No entanto, quando o risco de agressão sexual é maior, muitos autores indicam inibição mais intensa,
por meio de antiandrógenos potentes, a chamada “castração química”, a qual não está autorizada no Brasil.

 

PALAVRAS-CHAVE: Transtornos parafílicos, tratamento farmacológico, comorbidade, sexualidade, ética

INTRODUÇÃO

Ao longo dos últimos 150 anos, os chamados “desvios” ou “perversões” sexuais foram investigados, definidos e categorizados, sendo um grande número de preferências, desejos e comportamentos ora considerados patologia, ora não considerados. Assim, a Psiquiatria se esforçava para distinguir as doenças mentais — como “perversões” e “desvios” sexuais — de imoralidade, falta de ética ou comportamentos ilegais.

De acordo com Sharma,5 existem pelo menos 40 parafilias nomeadas. Outro autor listou 549 delas,6 mas sua totalidade é ainda desconhecida. Estão catalogadas parafilias por idosos, amputados, obesos  órbidos, paraplégicos, cadáveres e inúmeras outras. Há incontável variedade de fontes de excitação parafílica.7,8

Em 2013, a American Psychiatric Association (APA) publicou o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais  DSM-5),9 motivo de polêmicas, pois os especialistasdivergiam sobre o que deveria ser considerado patológico e o que não deveria, em relação às parafilias.1,10-15 A novidade do DSM-5 foi a distinção entre parafilia e trantornos parafílicos. O termo parafilia representa qualquer interesse sexual intenso e persistente que não aquele voltado para estimulação genital ou para carícias preliminares com parceiros humanos capazes de consentir, que tenham fenótipo normal e maturidade física. Esse interesse intenso e persistente deve  correr por pelo menos seis meses (critério A). Já para se caracterizar o transtorno parafílico, o indivíduo necessita preencher o critério A e também o critério B, que estabelece prática desses impulsos sexuais com pessoa que não consentiu ou que seja incapaz de dar consentimento, ou os impulsos/fantasias sexuais causem sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida. Portanto, somente quando ambos os critérios (A e B) forem contemplados, firma-se o diagnóstico de transtorno parafílico. Se só o critério A ocorrer, não se trata de transtorno  parafílico, mas de parafilia. Por outro lado, se o indivíduo tiver a fantasia parafílica sem preencher o critério A, ele não é considerado portador de parafilia e nem de transtornos parafílicos.9

No DSM-5 os transtornos parafílicos são codificados como 302 e subdivididos em: transtorno voyeurista (302.82), transtorno exibicionista (302.4), transtorno frotteurista (302.89), transtorno do masoquismo sexual (302.83), transtorno do sadismo sexual (302.84), transtorno pedofílico (302.2), transtorno fetichista (302.81), transtorno transvéstico (302.3), outros transtornos parafílicos especificados (302.89) e transtornos parafílicos não especificados (302.9). Como apenas os transtornos parafílicos são doenças, somente estes são passíveis de tratamento. Comorbidades e ética devem ser consideradas para a boa prática clínica.

Como apenas os transtornos parafílicos são doenças, somente estes são passíveis de tratamento. Comorbidades e ética devem ser consideradas para a boa prática clínica.

OBJETIVO

Discutir a importância de se identificarem casos de transtornos parafílicos e tratá-los, levando em consideração as comorbidades e questões éticas.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

As medicações utilizadas para o tratamento dos transtornos parafílicos visam inibir a função sexual e assim coibir o comportamento parafílico. A ação da serotonina (principalmente no receptor pós-sináptico 5HT2A), a inibição dopaminérgica e o efeito antiandrogênico são os principais mecanismos para alcançar tal inibição. Antes de indicar a melhor medicação para cada caso de transtorno parafílico, é importante fazer o diagnóstico de possíveis comorbidades psiquiátricas, clínicas e mesmo sexuais. Antipsicóticos, antidepressivos, antiandrógenos e outros medicamentos são utilizados, dependendo das comorbidades e da gravidade dos transtornos parafílicos, sendo que pacientes resistentes a uma única medicação podem se beneficiar de uma associação. Transtornos de humor, fobia social, dependência química, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e transtornos do neurodesenvolvimento podem estar associados à desinibição sexual e agressividade, manifestadas nos transtornos  parafílicos. O tratamento farmacológico desses quadros pode amenizar os sintomas de transtornos parafílicos, se tais drogas inibirem a função sexual. A associação entre sintomas obsessivos e parafilias é amplamente reconhecida. O uso de antidepressivos pode minimizar ambos os quadros. Drogas serotoninérgicas, como os inibidores seletivos de recaptação de serotonina, podem mediar a natureza obsessivo-compulsiva das fantasias sexuais, inibindo a frequência e a intensidade delas, além de tratar a depressão e a ansiedade. Assim, os antidepressivos controlam o comportamento gerado pelo apetite sexual exacerbado e tratam as comorbidades.
Os antidepressivos podem inibir os transtornos parafílicos por vários mecanismos. A ação no receptor pós-sináptico 5HT2A tende a diminuir o desejo, o orgasmo e, às vezes, a excitação.Antidepressivos anticolinérgicos podem dificultar a ereção. Antidepressivos anti-histamínicos e anti-alfa-1-adrenérgicos também inibem a função sexual. Assim, os antidepressivos diminuem o comportamento gerado por esse apetite sexual exacerbado e tratam as comorbidades como depressão, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e quadros ansiosos.
Volpe e Tavares23 publicaram um caso de um paciente com doença de Wilson (uma rara doença hereditária que provoca acúmulo tóxico de cobre nos tecidos, especialmente no fígado), que desenvolveu um surto psicótico diagnosticado como de base orgânica, e passou a cometer atos exibicionistas.
Os tratamentos da doença de Wilson com d-penicilamida ou com citrato de zinco não alteraram a excreção urinária de cobre. O uso de antipsicóticos reverteu a psicose, mas não o transtorno parafílico (mesmo com o efeito antidopaminérgico inibindo a função sexual). Com a adição da ciproterona, que tem efeito antiandrogênico, ele deixou de cometer os atos parafílicos.
Assim, drogas utilizadas para tratar comorbidades podem ser úteis também na inibição da função sexual do indivíduo com transtorno parafílico. Porém, é recomendado, sempre que possível, que tal inibição seja em um nível que preserve a função sexual não parafílica do sujeito.
Os antipsicóticos inibem a função sexual, principalmente pelo efeito antidopaminérgico, mas também por ação anticolinérgica, anti-histamínica e anti-alfa-1-adrenérgica.
São indicados para pacientes psicóticos e bipolares (estes, mesmo se não psicóticos). Injeções quinzenais ou mensais facilitam a adesão.A naltrexona é antidopaminérgica, controlando assim os transtornos parafílicos. É utilizada para o tratamento de alcoolismo.
Estabilizadores de humor são úteis em quadros de bipolaridade e impulsividade. A inibição da função sexual ocorre com o lítio e os anticonvulsivantes, como o ácido valproico, a carbamazepina, a oxcarbazepina e o topiramato. Os mecanismos de tais inibições não são bem conhecidos, porém parece que a ação gabaérgica tem papel importante.
Antiandrógenos como a medroxiprogesterona, a ciproterona e os agonistas parciais do hormônio hipotalâmico liberador do hormônio luteinizante (LHRH) podem inibir a sexualidade de maneira mais intensa. A medroxiprogesterona age sobre os hormônios sexuais hipofisários e a 5alfa-redutase.
Assim, suprime o efeito androgênico. A administração intramuscular a cada três meses facilita a adesão. A ciproterona tem ação antiandrogênica em intensidade semelhante à medroxiprogesterona e maior que os antidepressivos.
Compete com receptores de androgênios das células-alvo e também possui ação progestágena, que resulta na inibição de produção de gonadotrofinas pela hipófise. A apresentação oral de uso diário dificulta a adesão, que melhora com a aplicação intramuscular semanal.
A triptorrelina, a gosserrelina e o leuprolide são agonistas parciais do LHRH e propiciam menor concentração androgênica, chegando a níveis de castração química. Portanto, são indicados para agressores sexuais, inibindo mais o desejo que a ereção, a qual se torna improvável, mas pode ocorrer, tal como acontece com a castração física (orquidectomia).
As aplicações por meio de injeções mensais ou trimestrais facilitam a adesão.

QUESTÕES ÉTICAS

O tratamento mais adequado para cada paciente depende do diagnóstico das patologias sexuais, psiquiátricas e médico- gerais. Depende também do tipo de transtornos parafílico e de sua gravidade, principalmente quanto ao risco de agressão sexual.No caso de um agressor sexual esquizofrênico, por exemplo, o tratamento com antipsicóticos pode ser suficiente, por conta do efeito antidopaminérgico dessas drogas.

Um oligofrênico agressor pode se beneficiar de condutas psicoterápicas e antipsicóticos.Um depressivo com intensas fantasias de pedofilia pode usar uma droga serotoninérgica e isso evitar que ele cometa ato de abuso de crianças, pois a ação da serotonina em 5 HT2A inibe impulsos sexuais.

Em alguns países, como Estados Unidos e Reino Unido, são discutidas leis específicas para sadismo e masoquismo. Os rituais sadomasoquistas variam desde atos leves e consensuais até hipoxifilia, que pode ser fatal, mesmo que consensual.

Um tumor de lobo frontal pode desencadear comportamentos pedofílicos. Evidentemente, o tratamento deve levar em conta que a retirada do suposto tumor pode ser suficiente para inibir tais atos parafílicos. Por outro lado, a sociedade precisa ser protegida dos agressores sexuais, sejam eles pedófilos, exibicionistas, voyeurs, frotteuristas, necrófilos ou não parafílicos. Assim, a avaliação criteriosa quanto à possibilidade de agressão é muito importante.

Como as pesquisas com transtornos parafílicos encontram barreiras éticas, a avaliação de risco de agressão sexual não é tarefa fácil. Escalas para investigar risco de recidivas foram, então, desenvolvidas com a intenção de tornar mais objetivo este trabalho.

Os antiandrógenos são reservados para casos de maior gravidade, onde há risco de agressão sexual. Estas medicações, utilizadas de forma voluntária ou não (por ordem judicial), controlam amplamente a libido, até em níveis de castração, como os agonistas parciais LHRH. Podem gerar muitos efeitos colaterais (osteoporose,infertilidade e hepatotoxicidade), o que determina que o paciente assine que está ciente dos efeitos dessas medicações e que deve monitorar periodicamente com exames de controle.

A orquidectomia é um recurso extremo de castração física (definitiva). Porém nem a castração química (com antiandrógenos) nem a física inibem totalmente as ereções. Ambas controlam acentuadamente a libido e diminuem bastante a possibilidade de que ereções ocorram.Vale frisar que nenhum tipo de castração, no intuito de controlar os transtornos parafílicos, está regulamentada no Brasil. Diante de tal variedade terapêutica, é prudente que as drogas (antidepressivos, antiandrógenos e outros) sejam prescritas por médicos experientes no uso de cada uma delas.

As escalas de avaliação de risco também só devem ser aplicadas por especialistas na sua utilização. Nos países em que essa alternativa está autorizada, cada caso deve ser discutido entre psiquiatras e juristas antes que se tome uma decisão de castração química, pois o assunto é extremamente delicado. Os direitos de todos (vítima, agressor sexual e público em geral) devem ser observados.

CONCLUSÕES

Apenas os transtornos parafílicos são alvo de tratamento medicamentoso. Ou seja, quando o indivíduo tem sofrimento ou quando realiza o ato parafílico com alguém que não consentiu ou não tem capacidade de consentir, o tratamento se impõe.
A presença de comorbidades rege a escolha da melhor medicação para cada caso. Tais drogas visam inibir o comportamento parafílico sem impedir que o sujeito mantenha sua função sexual. Para os casos de agressores sexuais, está indicada e autorizada, em alguns países, inibição mais intensa.
No Brasil, essa “castração química” não está autorizada.

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